| 敬告患者：我们的电子病历是绝对保密的，你的隐私权将得到我们最高的尊重，请详细的填写表格中的各项调查内容。姓名、通讯地址、电话、电子信箱地址等务必正确填写，以便我们更好的为您服务。 |
| 电子病历(妇科) |
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| 发病时间：
发病前有无不洁性生活史: |
| 您的主病： |
非淋菌性尿道炎 尖锐湿疣 前列腺炎 滴虫性阴道炎
霉菌性阴道炎 细菌性阴道病
慢性淋病 梅毒 阴虱 未确诊 |
| 主要症状: |
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尿急 尿频
尿道分泌物 会阴坠胀 尿道口红肿 |
| 尿道刺痛或灼热 外阴红肿 外阴溃烂 腹股沟淋巴结肿大 |
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起尿道口"糊口"现象 腰困痛 阴部不明增生物 白带增多 外阴瘙痒 |
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阴部丘疹 尿道口发红 小便余沥不尽 尿等待 会阴酸胀
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| 阴部潮湿
阴部异味 不孕 不育 |
| 需要补充的症状 ： |
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| 是否有化验单，如有请填写 ： |
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| 使用过何种药物，疗效如何 ： |
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| 给医生留言： |
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