| 敬告患者：我们的电子病历是绝对保密的，你的隐私权将得到我们最高的尊重，请详细的填写表格中的各项调查内容。姓名、通讯地址、电话、电子信箱地址等务必正确填写，以便我们更好的为您服务。 |
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性传播病疾病
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| *姓名： 性别： 男
女 * 年龄： 婚否： 已婚
未婚 |
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Email * 邮编： *
区号/电话： |
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通讯地址：
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| 发病时间： 药物过敏史： 有
无 过敏药物： |
| 好发部位： 不洁性接触： 有
无 有无治疗过： 有 无 |
| 在当地诊断为： 曾服用药物： |
| 治疗效果： 无效
复发 效果不明显 效果好 |
| 有无仪器治疗： 激光治疗
冷冻治疗 微波治疗 电离子治疗 |
| 现有症状 |
| 尿道刺痒
小便灼热 排尿不利 尿急尿频 流脓糊口 尿分叉 |
| 刺痛 尿黄
尿血 尿道口红紫
会阴睾丸坠胀疼痛 尿不净 小腹胀疼不适 |
| 大便干结
粘滞不利 外阴湿痒糜烂 阴痒难忍 龟头红肿溃烂 |
| 阴囊湿痒
外阴红肿 疱疹伴流水剧疼 有小红点 大腿根部淋巴肿胀疼 |
| 月经正常 月经不正常 月经量多
月经量少 经色淡 经色暗 有血块 |
| 白带色黄 白
白带稀或浓 小腹左中右有疙瘩
腰酸困或疼 |
| 疣体 ( 大小 数目 个、形状为： 鸡冠状
菜花状 乳头状 ) |
| 面色腊黄
虚烦不眠 乏力腿软 全身骨节疼痛 怕冷 怕风 易感冒 |
| 性能力下降
遗精 滑精 口干口苦 口粘腻 食欲好 食欲差 |
| 注：有哪一条症状，在哪一条打上 “√”
，没有写上的症状如有可在下面框中补充。 |
| 其它补充： |
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| 给医生留言： |
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