| 敬告患者：我们的电子病历是绝对保密的，你的隐私权将得到我们最高的尊重，请详细的填写表格中的各项调查内容。姓名、通讯地址、电话、电子信箱地址等务必正确填写，以便我们更好的为您服务。 |
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电子病历(女性原因不孕不育) |
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姓名：
* 年龄： 籍贯： 民族：
职业：
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| 文化程度：
* 邮编： * Email
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区号/电话： 工作单位：
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通讯地址：
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| 现病史：
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结婚史：
结婚：
年 婚次：
次
近亲结婚：是 否
避孕：是
否 |
| 避孕方法： |
| 以往妊娠史：怀孕
次 自然流产
次 年 月
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| 人工流产 次 年
月 |
药物流产
次 年 月
早产: 是 否
死胎：是 否 |
| 以往病史： |
是否患过：结核病
、代谢内分泌疾病 、盆腔感染性疾病 、营养不良
做过：阑尾炎 、肠梗阻
异位妊娠 等手术史。 |
月经史：初潮 岁 月经周期 天
经量
多 中 少 经期 天 颜色 |
末次月经 血块
有 无 偶有
经前症状： |
| 家族史：兄弟姐妹生育情况：
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| 有无先天性疾病 遗传疾病描述： |
| 性生活史：频率：
天/次
正常
不正常 |
| 一般性体格：身高： 厘米 体重： 公斤
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有无异常的：
脂肪沉淀
、色素沉着
、痤疮 、浮肿 、多汗
先天性畸形 、凸眼 肢端肥大
、溢乳现象
等 |
| 以往不育症治疗经过和检查结果及现病情详述:
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| 配偶情况：年龄、职业、健康情况、相关既往史等描述 |
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给医生留言：
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