敬告患者：
我们的电子病历是绝对保密的，你的隐私权将得到我们最高的尊重，请详细的填写表格中的各项调查内容。姓名、通讯地址、电话、电子信箱地址等务必正确填写，以便我们更好的为您服务。
电子病历(男性原因不孕不育)
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姓名：
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年龄：
籍贯：
民族：
职业：
文化程度：
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邮编：
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Email
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区号/电话：
工作单位：
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通讯地址：
现 病 史：
结 婚 史： 结婚：
年 婚次：
次
近亲结婚：是
否
避孕：是
否
性生活史： 性欲：有
偶有
无
阴茎勃起：能
需刺激
不能
勃起硬度： 坚挺
疲软
一般
性交频率：
日
次
射精动作：有力
无力
不射精
晨间不自主勃起：有
无
精液：有
无
性生活前能勃起，进入阴道前即疲软：是
不是
其他
手淫史：有
偶有
无
家族史：有无先天性疾病、遗传疾病、兄弟姐妹生育情况叙述
过去是否患过：
腮腺炎
、睾丸炎
、精囊炎
、附睾炎
结核病
、甲亢
、淋病
、
尖锐湿疣
梅毒
、前列腺炎
、糖尿病
、肝炎
、胃溃疡
。
有无生殖器外伤
有无泌尿系统及生殖系统手术史
饮酒史：
年每日量
毫升、度数
吸烟史：
年、每日
支
发 育：良好
中等
稍差
差
营养：良好
中等
稍差
差
睡眠：入睡困难
多梦
皮肤：浅表淋巴结肿大 是
否
甲状腺：正常
肿大
口腔：龋齿 是
否
乳房：隆起
色块
乳头分泌物
心率：
次/分
阴囊：湿疹 有
无
瘘管： 有
无
阴毛：浓密
稀少
缺如
包皮：过长
包茎
睾丸：两边等大
硬
软
软而有弹性
触痛
阴茎畸形：是
否
勃起长度：
厘米
橡皮肿 有
无
以往不育症治疗经过和检查结果及现病情详述:
配偶情况：年龄、职业、健康情况、相关既往史等描述
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