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前列腺疾病
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| *姓名： *
年龄：
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| 职业： 婚否：
已婚 未婚 |
| *电子邮箱：
邮编： * 区号/电话：
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| * 通讯地址：
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| 初诊日期:
诊断（患病名称）:
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| 前列腺炎、前列腺肥大（增生）症状 |
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| 并发症状
糖尿病 尿道结石 尿毒症 输尿管结石 尿痛 腰痛 |
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排尿困难 血尿 血精 前列腺癌 肾结石
肾积水 |
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膀胱结石 前列腺结石 |
| 附睾炎、睾丸炎： 睾丸会阴肿大 坠胀
不适 小腹抽痛 |
| 附睾结核： 胀痛
小腹抽痛 破溃 肿块不痛 |
| 精囊炎： 血精
精子成活率低 死精 无精 |
| 前列腺肥大： 已动过手术 未动过手术 |
| 家族史： 有 无 |
| 精索静脉曲张: 两侧腹股沟不适 会阴睾丸坠胀 |
| 患者症状，病史及过去治疗情况登记 |
| 病史简要，初发日期（过去治疗经过，曾在何医院用过何药治疗过） |
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| 卵磷脂小体 |
白细胞 |
红细胞 |
| PH值 |
草绿色链球菌 |
金黄色葡萄球菌 |
| 白色念珠菌
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大肠肝菌
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淋病双球菌
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| 前列腺肥大
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其它症状
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| 目前急需解决的最痛苦症状 |
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